नील शाह यांच्यासाठी, त्यांच्या पत्नीच्या कर्करोगाच्या उपचारादरम्यान ब्रेकिंग पॉइंट आला.
हॉस्पिटलच्या बिलांच्या ढिगाऱ्याने, नाकारण्याच्या नोटिसा आणि विमा विवरणपत्रे यांनी वेढलेले, थकलेले असल्याचे त्याला आठवते. जेव्हा त्याने आणि त्याच्या पत्नीने – मासिक प्रीमियम आणि खिशाबाहेरील खर्चापासून ते उघड झालेल्या उपचारांपर्यंत – सर्वकाही मोजले तेव्हा त्यांना हे धक्कादायक सत्य लक्षात आले की गेल्या काही वर्षांमध्ये, आरोग्य विमा घेण्याऐवजी संपूर्णपणे खिशातून पैसे भरणे अधिक चांगले झाले असते.
सुरुवातीला शहा यांनी सर्व बिले आणि नकारांचे श्रेय दुर्दैवाला दिले.
“मग मी एका सशाच्या छिद्राखाली गेलो, जिथे मी आरोग्य विम्याचे काय चालले आहे हे शोधण्याचा प्रयत्न केला?” त्याने CNET ला सांगितले. “इतके दावे का नाकारले जातात? किती लोकांवर याचा परिणाम होतो? मग मला त्याचे वेड लागले.”
हा ध्यास आणि निराशा हे कॅरयाया या नॉर्थ कॅरोलिना-आधारित कंपनीसाठी बीज बनले आहे, ज्याचा शुभारंभ शहा यांनी आरोग्य सेवा क्षेत्रात प्रवेश करणाऱ्या महाविद्यालयीन विद्यार्थ्यांना परवडणाऱ्या काळजीची गरज असलेल्या कुटुंबांशी जोडण्यासाठी केला आहे. परंतु CareYaya वाढत असतानाही, शहा यांनी रुग्ण, काळजीवाहू आणि विद्यार्थ्यांच्या सर्व-परिचित परिस्थितीचा सामना करणे सुरू ठेवले जे आरोग्य विम्याचे दावे पूर्णपणे नाकारले गेले.
“मला समजले की मी एकटा नाही आणि जे लोक CareYaya वापरतात ते एकटे नाहीत,” शाह म्हणाले. “या समस्येवर लक्षावधी अमेरिकन आहेत. लोक नकाराच्या दाव्यात बुडत आहेत.”
गेल्या वर्षी, शाह यांनी आणखी एक स्टार्टअप, काउंटरफोर्स हेल्थ लाँच केले, जे एक विनामूल्य प्लॅटफॉर्म ऑफर करते जे काही मिनिटांत वैयक्तिकृत विमा आवाहन पत्र तयार करते.
काउंटरफोर्स प्लॅटफॉर्म रुग्णांना किंवा दवाखान्यांना नकार पत्रे आणि संबंधित वैद्यकीय नोंदी अपलोड करण्याची परवानगी देतो. प्रणाली विमा पॉलिसींचे विश्लेषण करते, वैद्यकीय साहित्याचे पुनरावलोकन करते आणि मसुदा प्रतिसाद तयार करण्यासाठी यशस्वी अपीलचा लाभ घेते. वापरकर्ते मेसेज पाठवण्यापूर्वी संपादित करू शकतात, परंतु एआय टूल दाट आरोग्यसेवा धोरणे, क्लिनिकल युक्तिवाद आणि अपीलचे आयोजन करण्याचे भारी उचल करते.
देशभरात नाकारणे आणि कृत्रिम बुद्धिमत्तेच्या नैतिक वापराबद्दल वादविवाद वाढत असताना, कंपनीचे आगमन एका निर्णायक क्षणी होते. आरोग्य विमा कंपन्या दाव्यांचे पुनरावलोकन करण्यासाठी कृत्रिम बुद्धिमत्तेकडे वाढत्या प्रमाणात वळत आहेत, ज्यामुळे मदत शोधणाऱ्या रुग्णांना अधिक नकार आणि निराशा येते. काउंटरफोर्स स्क्रिप्ट फ्लिप करण्याचा प्रयत्न करत आहे, AI चा वापर कव्हरेज नाकारण्यासाठी नाही तर रुग्णांना ते पुन्हा मिळवण्यात मदत करण्यासाठी आहे.
मुळात, एआय एआयशी लढतो.
आमची कोणतीही निष्पक्ष तांत्रिक सामग्री आणि प्रयोगशाळेची पुनरावलोकने चुकवू नका. क्रोम वर तुमचा पसंतीचा Google स्रोत म्हणून CNET जोडा.
देशभरात नकार वाढला
आरोग्य विमा नाकारणे हे अमेरिकन आरोग्य सेवा प्रणालीचे एक निश्चित वैशिष्ट्य बनले आहे. विमा कंपन्या अनेकदा त्यांच्या डॉक्टरांनी शिफारस केलेल्या उपचारांना कव्हर करण्यास नकार देतात हे लक्षात येण्यासाठी रूग्ण अधिकाधिक प्रीमियम, वजावट आणि कॉपेमेंट्स भरत आहेत.
संख्या त्याची दुःखद कथा सांगतात.
KFF च्या डेटानुसार, 2023 मध्ये परवडणारे केअर ॲक्ट मार्केटप्लेस प्लॅनमधील सर्व दावांपैकी 20% नाकारण्यात आले. ACA योजनांनी 2025 च्या सुरुवातीला 20 दशलक्ष अमेरिकन लोकांना कव्हर केले. ऑडिटमध्ये असे आढळून आले आहे की विमा कंपन्यांनी दरवर्षी लाखो काळजी दावे चुकीच्या पद्धतीने नाकारले किंवा विलंब केला, ज्यामध्ये मेडिकेअर ॲडव्हान्स 3 दशलक्ष अमेरिकन प्रोग्राम पेक्षा अधिक कव्हर करतात.
तथापि, अपील दुर्मिळ राहतात. ACA योजनेच्या 1% पेक्षा कमी नकारांना अपील केले जाते.
शहा म्हणाले, “९९ टक्के रुग्ण किंवा कुटुंबीय काळजी घेणारे अपील करत नाहीत. “लहान अंशांपैकी 40% जिंकतात. याचा अर्थ असा की बहुतेक लोक घाबरलेले असतात, त्यांचे हक्क माहित नसतात किंवा नकार अंतिम आहे असे गृहीत धरतात. यावरून हे देखील दिसून येते की यापैकी बरेच नकार किती क्षुल्लक आहेत.”
अलिकडच्या वर्षांत, कृत्रिम बुद्धिमत्तेने हा असंतुलन वाढवला आहे. मोठ्या विमा कंपन्या कृत्रिम बुद्धिमत्तेच्या साधनांकडे वळल्या आहेत जे वैद्यकीय रेकॉर्ड स्कॅन करतात, कव्हरेज नियम लागू करतात आणि मोठ्या प्रमाणात नकार पत्र तयार करतात. तपासणीत असे आढळून आले आहे की काही अल्गोरिदम पुरवठादाराने काळजी घेण्याची शिफारस केली असतानाही ते जवळ-जवळ झटपट नकार देतात.
2022 मध्ये, ProPublica तपासणीत असे दिसून आले की Cigna ने AI-आधारित अल्गोरिदम वापरून केवळ दोन महिन्यांत 30,000 हून अधिक दावे नाकारले, अनेकदा मानवी डॉक्टरांनी फाइल्सचे पुनरावलोकन न करता.
पुढील वर्षी, क्लास-ॲक्शन खटल्यात युनायटेडहेल्थवर त्यांचे कृत्रिम बुद्धिमत्ता साधन तैनात केल्याचा आरोप करण्यात आला, ज्याला nH Predict म्हणून ओळखले जाते, वृद्ध मेडिकेअर रूग्णांच्या डॉक्टरांच्या शिफारशींची पर्वा न करता त्यांची काळजी अकाली बंद करण्यासाठी. युनायटेडहेल्थचे तत्कालीन सीईओ ब्रायन थॉम्पसन यांच्या हत्येच्या एक वर्ष आधी २०२३ मध्ये हा खटला दाखल करण्यात आला होता, ज्यामुळे विमा दिग्गज खर्चावर नियंत्रण ठेवण्यासाठी नकाराचा वापर कसा करतात याची राष्ट्रीय छाननी तीव्र करते.
शाह सारख्या समीक्षकांचे म्हणणे आहे की या प्रणाली डेटा पॉइंट्समध्ये रूग्णांची गणना कमी करतात, नैतिकतेपेक्षा खर्चाला प्राधान्य देतात.
“बिलिंग कोड, वैद्यकीय जर्नल्स आणि उद्धरणांवर संशोधन करण्यासाठी अपील पत्र लिहिण्यासाठी आठ तास लागू शकतात,” शाह म्हणाले. “सरासरी अमेरिकनसाठी, ते ज्या सर्व गोष्टी हाताळतात त्यापेक्षा हे पूर्णवेळ नोकरीसारखे आहे.”
हेल्थकेअर व्यवस्थेशी व्यवहार करताना रुग्णांना अनेकदा एक अप्रिय चक्रात टाकले जाते: दावे सादर केले जातात, दावे मशीनद्वारे नाकारले जातात, अपील दफन केले जातात आणि शेवटी, जीवन बदलणारी काळजी उशीर केली जाते किंवा पूर्णपणे मागे टाकली जाते.
स्क्रिप्ट फ्लिप करणे
वाढत्या नकारांच्या आणि AI वापरून स्वयंचलित गेटकीपिंगच्या पार्श्वभूमीवर, काउंटरफोर्स हेल्थ स्वतःला काउंटरफोर्स म्हणून स्थान देत आहे, दावे नाकारण्यासाठी AI तैनात करणाऱ्या प्रमुख आरोग्य विमा कंपन्यांशी संरेखित करत आहे. रुग्ण कागदोपत्री कामात बुडून जाण्याऐवजी किंवा हार मानण्याऐवजी, काउंटरफोर्स प्लॅटफॉर्म त्यांना जलद आणि प्रभावीपणे प्रतिसाद देण्याची साधने देते.
“सध्या, विमा कंपन्या काही सेकंदात दावे नाकारण्यासाठी एआय वापरत आहेत, तर रुग्ण आणि डॉक्टर प्रतिसाद देण्यात तास घालवतात,” शाह म्हणाले. “ही न्याय्य लढाई नाही. आमचे काम स्क्रिप्ट फ्लिप करणे आणि एका क्लिकवर अपील करणे सोपे आहे.”
जेव्हा नकार पत्र अपलोड केले जाते, तेव्हा काउंटरफोर्स सिस्टम केवळ बॉयलरप्लेट मजकूर तयार करत नाही; हे विमाकर्त्याच्या तर्काचे विश्लेषण करते आणि तत्सम परिस्थितीत यशस्वी झालेल्या क्लिनिकल संशोधन आणि इतर अपीलांवर लक्ष वेधते. रुग्ण आणि त्यांच्या कुटुंबियांना शेकडो तासांचे संशोधन आणि अपील पत्रांचा मसुदा तयार करताना, वैयक्तिकृत, पुराव्यावर आधारित अपील तयार करणे, जे विमा कंपन्यांना नाकारणे कठीण आहे हे उद्दिष्ट आहे.
अनेक रुग्णांकडे अपीलांना सामोरे जाण्यासाठी वेळ, ऊर्जा किंवा संसाधने नसतात. ड्यूक युनिव्हर्सिटीतील मेडिसिनचे प्रोफेसर आणि ड्यूक युनिव्हर्सिटी हेल्थमधील पॅलिएटिव्ह केअरचे प्रमुख डॉ. डेव्हिड कॅसारेट यांनी CNET ला सांगितल्याप्रमाणे, काही रूग्ण “बॉक्सिंग ग्लोव्हज घालून रिंगमध्ये प्रवेश करतात,” परंतु बरेच जण हार मानतात, कर्जात पडतात किंवा उपचार पूर्णपणे सोडून देतात. Casaret CareYaya सोबत फिजिशियन पार्टनर म्हणून काम करते.
कॅसारेटच्या आईला मल्टिपल मायलोमा, रक्ताच्या प्लाझ्मा पेशींचा कर्करोग, आणि महागड्या परंतु आवश्यक औषधांसाठी वारंवार विमा नाकारण्याचा सामना करावा लागला. तिची आणि तिच्या पतीची वैज्ञानिक पार्श्वभूमी प्रगत असल्यामुळे आणि त्यांना वैद्यकीय पदवी असलेला मुलगा असल्यामुळे, त्यांनी बारकाईने अपील करण्याचा पाठपुरावा केला आणि अनेकदा जिंकले.
“आमचे आवाहन यशस्वी झाले,” तो म्हणाला. “पण इतर सर्वांचे काय? अब्जावधी डॉलर्सच्या विमा उद्योगाच्या विरोधात दोन नोकऱ्या आणि उच्च माध्यमिक शिक्षण असलेल्या एका आईची प्रार्थना काय आहे?”
संस्थेने नॉर्थ कॅरोलिना येथील विल्मिंग्टन हेल्थच्या संधिवातविज्ञान क्लिनिकमध्ये पायलट प्रोग्रामच्या पलीकडे विस्तार केला आहे ज्यामुळे संपूर्ण युनायटेड स्टेट्समधील क्लिनिक आणि रुग्णालये समाविष्ट आहेत, रुग्णांना आणि काळजीवाहूंना विनामूल्य प्रवेश प्रदान करते. हजारो रूग्णांनी काउंटरफोर्सच्या साधनांचा वापर करून उपचारांचा नकार पूर्ववत केला आहे जे अन्यथा आवाक्याबाहेर गेले असते, शाह म्हणाले.
शाह यांची दीर्घकालीन दृष्टी काउंटरफोर्स सारख्या साधनांसाठी वस्तुनिष्ठ आणि विश्वासार्ह मध्यस्थ बनण्यासाठी आहे – जिथे रुग्ण आणि विमाधारकांना त्यांचे दावे वैध, विश्वासार्ह आणि पुराव्यावर आधारित आहेत.
कृत्रिम बुद्धिमत्ता वापरून खर्चाचा अडथळा कमी करणे
एआयला विशेषतः निवडीचे साधन म्हणून का निवडले गेले असे विचारले असता, खर्च हा एक मोठा लाल ध्वज होता. अनेक अनुदाने आणि प्रकल्प भागीदारांकडून केलेल्या गुंतवणूकीमुळे काउंटरफोर्स वापरण्यास मोकळे आहे, ज्यात पेनसिल्व्हेनिया विद्यापीठातील संशोधन केंद्र PennAITech कडून $2.47 दशलक्ष अनुदान आहे जे वृद्धत्व आणि स्वातंत्र्याला समर्थन देण्यासाठी कृत्रिम बुद्धिमत्ता आणि तंत्रज्ञान विकसित करत आहे.
अधिकाधिक लोकांना आवाहन करण्याची संधी देण्यासाठी हे साधन प्रत्येकासाठी प्रवेशयोग्य ठेवणे हे प्राधान्य असल्याचे शाह म्हणाले. नकारांचे पुनरावलोकन करण्यासाठी आणि अपील दाखल करण्यासाठी रुग्ण वकिलांना भाड्याने घेण्याचे पर्याय असले तरी, वकीलाच्या सेट दरांवर अवलंबून, ते प्रति तास $80 ते $150 पर्यंत महाग असू शकतात.
2025 KFF अहवालानुसार, 2022 पर्यंत आरोग्य सेवांवर थेट खर्च प्रति व्यक्ती प्रति वर्ष सरासरी $1,425 असेल.
अपील लिहिण्यासाठी मदत घेण्यासाठी अतिरिक्त $300 ते $1,000 जोडणे अनेक कमी-उत्पन्न किंवा मध्यमवर्गीय अमेरिकन लोकांसाठी व्यवहार्य नाही.
“सध्या, अपील खरोखर श्रीमंत किंवा अतिश्रीमंतांवर निर्देशित केले आहे,” शाह म्हणाले. “या समस्येचे निराकरण करण्यासाठी, (आम्हाला) हे विनामूल्य किंवा कमी खर्चात करण्याचा मार्ग शोधून काढावा लागला, कारण लोकांकडे रुग्णांच्या वकिलीवर खर्च करण्यासाठी $300 नसतात जेव्हा त्यांना आवश्यक असलेली औषधे परवडत नाहीत. आम्हाला वाटले की AI योग्य वापरासाठी असेल कारण प्रति वापरकर्ता चालू खर्च अक्षरशः पैसे आहे.”
आत्तासाठी, शाह म्हणाले की काउंटरफोर्स व्यक्तींसाठी मुक्त राहण्याचा मानस आहे.
काउंटरफोर्स हेल्थ सह कसे प्रारंभ करावे
संवेदनशील आरोग्य माहिती संकलित करणारी कोणतीही सेवा सुरू करण्यापूर्वी, तुम्ही नेहमी गोपनीयतेचा विचार केला पाहिजे. काउंटरफोर्स हेल्थ वैयक्तिक आणि आरोग्य-संबंधित डेटा गोळा करते – जसे की तुमचे विमा तपशील, नकार पत्र आणि वैद्यकीय पार्श्वभूमी – अपील तयार करण्यासाठी. कंपनी म्हणते की ती ही माहिती विकत नाही, तिचे संरक्षण करण्यासाठी एन्क्रिप्शन आणि इतर सुरक्षा उपायांचा वापर करते आणि गोपनीयतेच्या आणि कायदेशीर पालनाच्या आवश्यकतांनुसार केवळ विश्वसनीय सेवा प्रदाते किंवा तृतीय पक्षांसोबत डेटा शेअर करते.
काउंटरफोर्स हेल्थ वापरणे सुरू करण्यासाठी, तुम्ही होम पेजला भेट देऊ शकता, “स्टार्ट फ्री अपील” वर क्लिक करा आणि तुम्हाला माहितीसह एक संक्षिप्त प्रश्नावली भरण्यास सांगितले जाईल, जसे की तुम्ही साइटला भेट देण्याचे कारण आणि तुमच्या विमा नाकारण्याविषयी मूलभूत माहिती. तिथून, तुम्ही तुमचे नकार पत्र आणि विमा तपशील सबमिट कराल आणि सिस्टमचे AI पाठवण्यास तयार असलेला पूर्ण शब्दात, संपादन करण्यायोग्य रेझ्युमे तयार करेल.
