एका कोरोनरने आज रुग्णवाहिका सेवेवर “गोंधळलेल्या” बचाव मोहिमेचे नेतृत्व केल्याची टीका केली ज्यामुळे समुद्राच्या संरक्षण खडकांमध्ये भरती आल्याने उलट्या खाली अडकलेल्या सहा मुलांच्या आईचा मृत्यू झाला.
Saffron Cole Nottage, 32, तिच्या मुलीसोबत तिच्या कुत्र्याला चालत असताना लोवेस्टॉफ्ट, सफोक येथे एका निसरड्या काँक्रीटच्या पायवाटेवर तिचा पाय गमावला आणि ती काठावरुन खाली पडली.
एका वाटसरूने मदतीसाठी 999 वर कॉल केल्यानंतर, रुग्णवाहिका सेवा ऑपरेटर सात मिनिटे भरती लवकर येत आहे हे तपासण्यात अपयशी ठरली, चौकशी ऐकली.
गेल्या वर्षी 2 फेब्रुवारी रोजी संध्याकाळी 7.52 वाजता सुरू झालेल्या कॉलला केवळ 13 मिनिटांतच सफोल्क फायर आणि रेस्क्यू यांच्याशी संपर्क साधण्यात आला होता.
घटनास्थळी पोहोचणारा पहिला आणीबाणीचा प्रतिसादकर्ता असलेल्या पॅरामेडिकने प्रोटोकॉलकडे दुर्लक्ष केल्याचे सांगितले जाते की आगमनानंतर 30 मिनिटांपर्यंत बचाव आणि पुनरुत्थान करण्याचा प्रयत्न केला पाहिजे.
दोन आठवड्यांच्या चौकशीत हे देखील ऐकले की घटनास्थळी संप्रेषणाचा अभाव कसा आहे आणि पॅरामेडिक्स आणि कोस्टगार्डच्या सदस्यांनी सुश्री कोल नॉटेजच्या मदतीसाठी जाण्यास नकार दिला कारण त्यांच्याकडे वैयक्तिक संरक्षणात्मक उपकरणे नाहीत.
ईस्ट ऑफ इंग्लंड रुग्णवाहिका सेवेच्या कॉल हँडलरला सेट प्रश्नांचे पालन करावे लागल्याने 999 वर कॉल करणे देखील बाधित होते, सुनावणीला सांगण्यात आले, तर घटनास्थळावरील पहिल्या पॅरामेडिकला नियंत्रण कक्षाकडून अधिक समर्थन मिळायला हवे होते.
आज झालेल्या सुनावणीत जेथे त्याने एक कथात्मक निष्कर्ष नोंदवला, कोरोनर डॅरेन स्टीवर्टने चिंता व्यक्त केली की कॉल हँडलरने सुश्री कोल नॉटेज यांना खडकांवरून खेचून वाचवण्याचा प्रयत्न थांबवण्यास सांगितले होते.
सॅफ्रॉन कोल नॉटेज (32) यांचे डोके लोवेस्टोफ्ट, सफोक येथे समुद्राच्या संरक्षण खडकात पडल्याने बुडून मृत्यू झाला.
सहा मुलांची आई गेल्या वर्षी २ फेब्रुवारीला तिच्या मुलीसोबत कुत्र्याला फिरायला गेली होती
ते म्हणाले की श्रीमती कोल नॉटेजचा “अपघाती परिस्थितीत बुडून मृत्यू झाला”.
ईस्ट ऑफ इंग्लंड रुग्णवाहिका सेवेने “तात्काळ अग्निशमन सेवेशी संपर्क साधला नाही” याचे वर्णन करताना ते पुढे म्हणाले: “जर सफोल्क फायर आणि रेस्क्यू सेवेला घटनेबद्दल ताबडतोब सतर्क केले गेले असते तर… केशर लवकर खडकावरून काढले गेले असते आणि ते वाचले असते.”
पण तो पुढे म्हणाला की ती जिवंत असण्याची शक्यता नाही.
सुश्री कोल नॉटेजच्या अनिश्चित परिस्थितीला गोंधळलेला प्रतिसाद संध्याकाळी 7.52 वाजता सुरू झाला, जेव्हा एका किशोरवयीन मुलीने दोन मित्रांसह बाहेर असताना नाटकात अडखळत 999 वर कॉल केला.
तिचा कॉल ईस्ट ऑफ इंग्लंड रुग्णवाहिका सेवेकडे हस्तांतरित करण्यात आला आणि NHS आपत्कालीन कॉल हँडलर, डॅनियल जॉय यांनी हाताळला, ज्याने घटनेचे अचूक स्थान मिळविण्यासाठी चार मिनिटे घेतली.
भरती किती लवकर येत आहे हे तपासण्यातही तो अयशस्वी ठरला आणि त्याला “सापळा” म्हणून वर्गीकृत केले.
कॉल हँडलिंग टीमचे लीडर क्रिस्टोफर स्ट्रट यांनी चौकशीला सांगितले की जेव्हा श्री जॉय यांनी त्यांना “माहिती वाढवली” तेव्हा त्यांनी “तत्परतेची खरी जाणीव दिली नाही”.
सुश्री कोल नॉटेजचे डोके अडकल्याचे समजल्यानंतर काही सेकंदातच रुग्णवाहिका सेवेने सफोक फायर अँड रेस्क्यू सेवेशी संपर्क साधायला हवा होता, असेही त्याने कबूल केले.
मिस्टर स्ट्रट यांनी ऑपरेटरद्वारे वापरल्या जाणाऱ्या संगणक प्रणालीवर एक अल्गोरिदम अस्तित्वात असल्याचे उघड केले, म्हणजे त्यांना स्वतःचे प्रश्न विचारण्यापूर्वी त्यांना कठोर प्रश्नांचे पालन करावे लागले – अशी परिस्थिती कोरोनरने “त्याऐवजी निरुपयोगी” म्हणून टीका केली ज्यामुळे “गोंधळलेल्या प्रतिसादात” भर पडली.
फक्त संध्याकाळी 7.59 वाजता – कॉल केल्यानंतर सात मिनिटे – जेव्हा मुलीने मिसेस कोल नॉटेज यांचे डोके पाण्यात पडल्याचे सांगितले तेव्हा आणीबाणीची पातळी स्पष्ट झाली.
संभाषणाच्या त्रासदायक रेकॉर्डिंगमध्ये वाढत्या संतप्त मुलीने असे म्हटले: “किती वेळ लागेल कारण मला वाटते की ती मरणार आहे.”
बारा मिनिटांनंतर तिने जोडले: “ते लवकर येऊ शकतात कारण मला वाटते की ती मेली आहे.”
सुमारे दहा मैल दूर असलेल्या बेकल्स येथून संध्याकाळी ७.५७ वाजता दोन व्यक्तींची रुग्णवाहिका रवाना करण्यात आली, परंतु धोक्याची स्थिती सुश्री कोल नॉटेज अखेर स्पष्ट झाल्यावर रात्री ८.०२ वाजता जलद प्रतिसाद रुग्णवाहिका पाठवण्यात आली.
रुग्णवाहिका सेवेने रात्री 8.05 वाजता सफोल्क फायर अँड रेस्क्यूला कॉल केला आणि कोणीतरी पाण्यात बुडल्याचे कळवले पण आकस्मिकपणे विचारले: “आम्ही कोस्टगार्डसह आमच्या मार्गावर आहोत आणि तुम्हाला सोबत यायचे आहे का?”
अग्निशमन सेवा नियमितपणे बचावासाठी समुद्रात जात नसल्यामुळे, त्यांनी रात्री 8.06 वाजता डोव्हरमधील सागरी बचाव समन्वय केंद्राशी आणि नंतर 8.09 वाजता कोस्टगार्ड बचाव मुख्यालयाशी संपर्क साधला, ज्यांनी त्यांना त्यांची गरज असल्याचे सांगितले.
एका मिनिटानंतर, पॅरामेडिक कॉलीन गिब्सन बोर्डवर असलेल्या वॉटरफ्रंटवर रुग्णवाहिका आली.
चौकशीत ऐकले की 999 कॉलनंतर “गोंधळलेले” ऑपरेशन कसे होते
त्यांच्या निधनानंतर शोकाकूल मातेला पुष्पांजली अर्पण करण्यात आली आहे
तिने चौकशीला सांगितले की तिच्या प्रशिक्षणात एखाद्याला पाण्याखाली गेल्यानंतर वाचवण्यासाठी 30 मिनिटांची खिडकी ओळखणे समाविष्ट होते.
पण तिने निर्णय घेतला की ती “आता बचाव करू शकत नाही… कारण ती 20 मिनिटे पाण्यात बुडाली होती.”
बॅरिस्टर ब्रिजेट डोलन क्यूसीची चौकशी करून तिने कोस्टगार्ड किंवा पोलिसांना महत्त्वाच्या खिडकीत अजून दहा मिनिटे शिल्लक असल्याची माहिती का दिली नाही असे विचारले असता, ती म्हणाली: “मला माहित नाही.”
पोलिस बॉडी कॅमेऱ्याच्या फुटेजमध्ये सुश्री कोल नॉटेजची सुटका करता येईल का असे विचारल्यानंतर काही वेळातच आलेल्या एका पोलिस अधिकाऱ्याने त्यांना सांगितले: “नाही.”
तज्ज्ञ साक्षीदार प्रोफेसर रिचर्ड ल्योन, आपत्कालीन औषधांचे सल्लागार, यांनी सुनावणीला सांगितले की बचाव “घड्याळ” सुश्री गिब्सन आल्याच्या क्षणापासूनच सुरू झाला असावा, कारण जवळच्या व्यक्तीची माहिती कदाचित अविश्वसनीय होती.
पुनरुत्थानाद्वारे पूर्ण पुनर्प्राप्ती पाच मिनिटांत अपेक्षित आहे, तर जगण्याची – ऑक्सिजन उपासमार झाल्यामुळे मेंदूला होणारे संभाव्य नुकसान असले तरीही – खूप पुढे वाढले.
दुसरे तज्ञ, मॅथ्यू इंग्लंड, पॅरामेडिक जे होम ऑफिसला संयुक्त आपत्कालीन सेवा प्रतिसादांवर सल्ला देणाऱ्या गटाचे सदस्य आहेत, सुश्री गिब्सन म्हणाले – जी 2018 मध्ये रुग्णवाहिका सेवेत सामील झाली होती आणि चार पाण्याच्या घटनांमध्ये सहभागी झाल्या होत्या – तेथे प्रथम प्रतिसादकर्ता म्हणून घटनास्थळावर नियंत्रण ठेवायला हवे होते.
तिने आलेले कोस्ट गार्ड अधिकारी, पोलीस आणि अग्निशमन दलाचे अधिकारी यांच्याशीही संवाद साधला असावा, परंतु ऑपरेशन “अतिशय समन्वित असल्याचे दिसून आले नाही”.
“मला मेळावा किंवा इंटरएजन्सी ब्रीफिंग होत असल्याचा कोणताही पुरावा दिसला नाही,” त्याने चौकशीला सांगितले.
गोंधळात, अग्निशामकांना हे माहित नव्हते की ऑपरेशनला बॉडी रिकव्हरी म्हणतात, आणि रात्री 8.30 वाजता CPR सुरू होण्यापूर्वी सुश्री कोल नॉटेज यांना एका मिनिटापेक्षा कमी वेळात खडकांमधून बाहेर काढले.
जेव्हा पॅरामेडिक्सने तिचा मृतदेह ठेवला त्या ठिकाणी जीवरक्षक उपकरणे आणण्यास नकार दिला तेव्हा अग्निशामकांपैकी एकाने त्यांना शाप दिला.
सफोक फायर सर्व्हिसचे वॉच मॅनेजर रिचर्ड लार्क यांनी तयारीचा अभाव पुढे उघड केला, ज्यांनी सांगितले की रुग्णवाहिका कर्मचारी खडकांवर उतरत नाहीत कारण त्यांच्याकडे वैयक्तिक संरक्षणात्मक उपकरणे (पीपीई) नाहीत.
ते पुढे म्हणाले की तटरक्षक दलाच्या दोन कर्मचाऱ्यांनाही ओव्हरल परिधान करून आणि वैयक्तिक संरक्षणात्मक उपकरणांशिवाय घटनास्थळी पाठविण्यात आले होते.
मिस्टर लार्कच्या म्हणण्यानुसार, सुश्री कोल नॉटेज यांना पुन्हा जिवंत करण्याचे प्रयत्न – ज्यांना अजूनही तिच्या पायात उष्णता जाणवत होती, त्यांनी जोडले की खडकांमधील संभाव्य अंतरामुळे ती पाण्याखाली गेल्यानंतर कदाचित तिला श्वास घेणे शक्य झाले असावे – रात्री 8.44 वाजता थांबविण्यात आले.
सुश्री गिब्सनच्या नंतर आलेल्या पॅरामेडिक बिली सीमनने “असंबंधित” ऑपरेशनचे वर्णन केले ज्यामध्ये प्रतिसादकर्त्यांनी तिला प्रभावीपणे “फ्रेम” केले.
त्याने उघड केले की तो याआधी कधीही बुडण्याच्या अपघातात सामील झाला नव्हता आणि त्याला वार्षिक प्रशिक्षण मिळणार होते “पण ते नेहमीच दिले जात नाही.”
गृह कार्यालयाचे सल्लागार मिस्टर इंग्लंड यांनी देखील प्रणालीगत अपयशांकडे लक्ष वेधले, सुश्री गिब्सन यांना “नियंत्रण कक्षातून … अधिक समर्थन” मिळायला हवे होते.
सुरुवातीच्या 999 कॉलचा संदर्भ देत, जिथे त्याने त्रुटींची यादी सुरू केली, कोरोनरने नमूद केले की “फसलेले”, “जाम केलेले” आणि “अडकलेले” हे सर्व शब्द किशोरने चार मिनिटांत नमूद केले होते.
तो पुढे म्हणाला, “एक क्रू त्याबद्दल फारसे काही करू शकणार नाही हे समजून घेण्यासाठी तुम्हाला रॉकेट वैज्ञानिक असण्याची गरज नाही.”
सुश्री कोल नॉटेज या अपघाताच्या दिवशी मद्यपान करत होत्या आणि मद्यपान करून वाहन चालवण्याच्या मर्यादेच्या जवळपास तिप्पट होत्या, चौकशीत ऐकले.
प्रोफेसर लियन्स म्हणाले की यामुळे तिला “अडखळण्याची शक्यता जास्त” बनली आहे आणि “स्वतःला बाहेर ढकलण्याची तिची क्षमता देखील बिघडली असती”.
परंतु सुश्री कोल नॉटेज यांच्या कुटुंबाचे प्रतिनिधित्व करणाऱ्या सबा नक्शबंदीने, खडक “गुळगुळीत (म्हणजे) त्यांना बाहेर काढण्याचा कोणताही मार्ग नव्हता” असे सुचविल्यानंतर अल्कोहोलची पातळी कदाचित “अप्रासंगिक” होती हे त्यांनी मान्य केले.
कोरोनरने क्लिनर म्हणून काम करणाऱ्या श्रीमती कोल नॉटेजचे वर्णन “आपल्या मुलांसाठी पूर्णपणे समर्पित प्रेमळ आई” असे केले.
सुनावणी सुरू आहे.
